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Ascesso e fistola anale

Cosa sono

- Ascesso perianale: è una cavità piena di pus che si trova in prossimità dell'ano o del retto.

- Fistola perianale: è quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. Appena dentro l'ano esistono delle piccole ghiandole. Quando queste si ostruiscono, possono infettarsi e sviluppare un ascesso. Una fistola è un piccolo tunnel che si forma sotto la pelle e che connette una ghiandola anale infetta con la cute dei glutei al di fuori dell'ano.

Cause:

- Ascesso perianale. L’ascesso è il risultato di un'infezione acuta di una piccola ghiandola che si trova appena dentro l'ano, che incorre quando i batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola. Alcune condizioni - colite o altre infiammazioni dell'intestino, per esempio - possono rendere queste infezioni più probabili.

- Fistola perianale.Dopo che un ascesso è stato drenato (con fuoriuscita di pus), può persistere un tunnel che unisce la ghiandola anale, dalla quale l'ascesso ha preso origine, alla pelle. Se questo si verifica, il continuo drenaggio di materiale sieroso, fecale o purulento da un orifizio esterno può indicare la persistenza di questo canale. Se l'apertura esterna del canale guarisce (si chiude), si può sviluppare un ascesso ricorrente poiché il materiale che precedentemente trovava una strada per esser drenato all’esterno, inizia ad accumularsi nei tessuti perianali e si infetta.

Non tutti gli ascessi però esitano in una fistola! Una fistola si sviluppa in circa il 30-50% di tutti i casi di ascesso, e non c'è davvero alcun modo di prevedere se questo accadrà.

Sintomi

Un ascesso anale è di solito associato a sintomi quali dolore e gonfiore intorno all'ano. Il paziente può inoltre presentare spossatezza, febbre e brividi.

I sintomi correlati alla fistola possono includere: irritazione della cute intorno all'ano, prurito,  secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all'ano, dolore e febbre quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.

Diagnosi

Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale sono cliniche. Questa si ottiene mediante un esame proctologico ambulatoriale ed un’eventuale anoscopia. Talvolta è necessario, ai fini dell’identificazione di tragitti fistolosi complessi, l’esecuzione di una ecografia transanale con sonda rotante a 360°. Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell' 80-89%. Se si adopera l'acqua ossigenata come contrasto l'accuratezza sale oltre il 90%. Un altro esame altrettanto accurato è la Risonanza Magnetica. Questa risulta però molto costosa e l’indicazione quindi è limitata ai casi più complessi.

Terapia dell’ascesso perianale

L’ascesso viene trattato mediante incisione chirurgica della cute che lo ricopre, così da poter drenare all’esterno il pus dalla zona infetta e quindi diminuire la pressione all’interno della cavità ascessuale. Spesso, questa procedura può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere l'ospedalizzazione e un intervento chirurgico in sedazione profonda. L'ospedalizzazione può essere necessaria anche per i pazienti a rischio di infezioni più gravi, come i diabetici o le persone con un deficit immunitario. Gli antibiotici sono una alternativa al drenaggio chirurgico del pus ma solitamente non riescono a penetrare in maniera efficace all'interno dell' ascesso e quindi effeciaci a volte solo per infezioni piu' piccole (<2cm).

Terapia della fistola perianale

L'intervento chirurgico è necessario per guarire una fistola anale. Anche se la chirurgia della fistola di solito è relativamente semplice, la probabilità di complicanze esiste, ed è pertanto preferibile che questo tipo di intervento venga eseguito da uno specialista in chirurgia coloproctologica. L’intervento per la fistola può essere eseguito in contemporanea a quello per l’ascesso, anche se le fistole spesso si sviluppano 4-6 settimane dopo che un ascesso viene drenato, talvolta anche mesi o anni più tardi.

Per le fistole sottomucose e quelle che coinvolgono una piccola porzione dello sfintere, l'intervento consiste nella fistulotomia: incisione e messa a piatto del tramite fistoloso con guarigione della ferita chirurgica per “seconda intenzione” (dall’interno verso l’esterno).

Al contrario, le fistole che coinvolgono una grossa quota di sfintere anale, le cosiddette fistole transfinteriche o “alte”, vengono trattate in più tempi, poichè il trattamento in un tempo avrebbe come conseguenza il danneggiamento dello sfintere anale e quindi l'incontinenza fecale. Dunque il proctologo posiziona  in un primo tempo chirurgico, previa accurata identificazione del tramite fistoloso, un drenaggio o setone nella fistola e lo mette in tensione ad intervalli di tempo, durante visite ambulatoriali, al fine di sezionare lentamente lo sfintere anale permettendo la guarigione graduale della fistola senza sacrificare l'apparato sfinteriale (cutting seton). Il trattamento con setone dura alcuni mesi durante i quali il paziente può svolgere le normali attività quotidiane. Questo trattamento e spesso è poco gradito dal paziente.

Il setone può anche essere posizionato allo scopo di drenaggio per 4-6 settimane per poi consentire un secondo trattamento chirurgico.  

Esiste anche un intervento che consiste nella esecuzione di una fistulectomia (asportazione di tutto il tramite fistoloso) , riparazione della breccia sfinterica e copertura (dall'interno del canale anale) della plastica muscolare mediante un "flap di avanzamento", cioè di un lembo di mucosa e sottomucosa del retto sovrastante che viene abbassato a coprire la sede dell'intervento e del precedente orifizio fistoloso. In questa maniera se l'intervento ha successo (percentuale intorno al 60-70%) si risparmia il danno all'apparato muscolare che costituisce lo sfintere anale.

Esiste anche la possibilità di trattare le  fistole con dispositivi chiamati PLUG. I risultati non sono eccezionali in termini di recidiva ma l'intervento è molto “confortevole” per il paziente. Consiste nel posizionare una candeletta di materiale biocompatibile all'interno della fistola e per tutta la sua lunghezza, così da provocarne la chiusura, senza il bisogno di praticare alcun tipo di incisione o sezione di tessuti e/o muscoli, con totale assenza di rischi sulla continenza sfinteriale. Di conseguenza, nei casi di insuccesso, il paziente torna allo stato iniziale e può essere sottoposto a qualsiasi altro tipo di trattamento, senza aver pregiudicato la situazione iniziale in senso peggiorativo. E' un trattamento che deve essere effettuato da personale esperto ed in centri qualificati. I risultati, comunque, in termini di recidiva della patologia, sono diversi a seconda delle varie casistiche. Bisogna comunque tener conto anche del costo elevato dei materiali da impiantare.

Un intervento simile al precedente è quello che prevede l’iniezione di colla di fibrina (ricavata da sostanze coaugulanti presenti nel siero umano) nel tramite fistoloso. Anche qui l'integrità del tessuto muscolare non è compromessa, ma questo trattamento ha un alto tasso di recidive (oltre il 50%). Recentemente abbiamo proposto l'utilizzo di collagene per 'chiudere' il canale fistoloso con risultati molto incoraggianti e studi multicentrici europei a tal riguardo sono in atto.

Tecniche innovative

VAAFT (Video assisted anal fistula treatment). Tecnica innovativa che prevede l'endoscopia del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno e la chiusura dell'orifizio interno per via transanale. I risultati degli studi relativi a questa tecnica sono ancora in corso di definizione, ma molto promettenti.

LIFT (Ligation of intersfinteric fistula tract). Tecnica innovativa che prevede fondamentalmente l'apertura chirurgica dello spazio intersfinterico, la legatura e sezione del tramite fistoloso  (che viene quindi interrotto) a ridosso dell'orifizio interno per via intersfinterica, la sutura della breccia operatoria. L'intervento viene spesso preceduto dal posizionamento di un setone lasso, non trazionato, al fine drenaggio e di creare una buona demarcazione del tramite fistoloso così che possa essere ben evidenziato intraoperatoriamente. La metodica salvaguarda l'integrità degli sfinteri anali interno ed esterno che vengono delicatamente divaricati. Questa tecnica ha dimostrato ottimi risultati in termine di guarigione, di recidiva e di gradimento da parte del paziente.

Degenza e convalescenza

Nella maggior parte dei casi gli interventi per fistola perianale possono essere eseguiti in regime di chirurgia ambulatoriale o in regime di day-surgery. Invece il trattamento di una fistola profonda o estesa può richiedere un breve ricovero in ospedale.

Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni). Il disagio dopo l'intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di antidolorifici.

Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno. Al fine di ammorbidire le feci si raccomanda inoltre l’assunzione di blandi lassativi e di bere almeno due litri d’acqua al giorno. Potrebbe essere necessario indossare un tampone di garza per evitare che il drenaggio di materiale sieroso sporchi la biancheria intima. 

 

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