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Disturbi del pavimento pelvico

Cosa sono

Per la maggior parte delle persone, avere un’evacuazione è una funzione apparentemente automatica. Per alcuni individui invece, il processo di evacuazione delle feci può essere difficoltoso. I sintomi dati dalle disfunzioni del pavimento pelvico includono la costipazione e la sensazione di incompleto svuotamento del retto durante un’evacuazione. Lo svuotamento incompleto porta alla necessità di tentare l’evacuazione più volte in un breve periodo di tempo. Le feci residue rimanenti nel retto possono lentamente fuoriuscire del retto portando a una condizione di incontinenza fecale.

Il processo di defecazione richiede lo sforzo coordinato di diversi muscoli. Il pavimento pelvico è composto da diversi muscoli che sostengono il retto come un'amaca. Quando un individuo vuole evacuare i muscoli del pavimento pelvico si rilassano, permettendo al retto di svuotarsi. Mentre i muscoli del pavimento pelvico sono rilassanti, i muscoli della parete addominale si contraggono per contribuire a spingere le feci fuori del retto. Gli individui con disfunzioni del pavimento pelvico hanno la tendenza a contrarre, invece di rilassare, i muscoli del pavimento pelvico. Quando questo accade durante un tentativo di evacuazione, questi individui si ritrovano effettivamente a spingere contro una rigida parete muscolare.

Inoltre, a lungo andare, vi è un allungamento ed assottigliamento delle fibre muscolari e del connettivo che lo compongono oltre che la riduzione dell’innervazione di queste strutture. Nella maggior parte dei casi le alterazioni anatomiche sono molteplici e non sempre localizzate in un singolo comparto. Per questo motivo spesso le manifestazioni cliniche delle patologie del pavimento pelvico possono essere molteplici  e soltanto una completa valutazione clinica può evidenziare le eventuali alterazioni multi fattoriali alla loro base.  
La perdita della funzione di sostegno da parte delle strutture del Pavimento Pelvico provoca il PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI (POP). La perdita del sostegno provoca la perdita della posizione abituale degli organi pelvici con ripercussioni importanti sulla loro funzione. 

Fattori di rischio 

I fattori di rischio maggiormente considerati nel favorire disturbi del pavimento pelvico sono di tipo generale acquisito come l’età, il sesso, le patologie internistiche a carattere cronico, le condizioni accompagnate da ripetuti incrementi della pressione addominale come la bronchite cronica o l’obesità. Vi sono poi dei fattori generali di tipo congenito legati ad alterazioni biochimiche delle fibre collagene. Decisamente più importanti sono i fattori locali acquisiti. Fra questi i fattori legati a precedenti ostetrici hanno un ruolo rilevante nell’insorgenza dei problemi uro-ginecologici, sia precocemente che tardivamente. Le patologie del pavimento pelvico sono di frequente riscontro nella popolazione femminile, anche se la reale prevalenza e incidenza sono sottostimate in quanto spesso la paziente non le riferisce per vergogna.

Come si manifestano

Il prolasso degli organi pelvici consiste nella discesa verso il basso di uno o più organi della pelvi. A seconda dell’organo disceso, il prolasso viene chiamato: cistocele (vescica); isterocele (utero); rettocele (retto); enterocele (anse intestinali). Il prolasso degli organi pelvici è un patologia tipicamente femminile. 
I sintomi avvertiti dalla paziente sono: senso di protrusione vaginale (la paziente percepisce al tatto una “pallina” che protrude dal canale vaginale verso l’esterno), senso di peso in zona genito-anale e/o al basso ventre; questi sintomi possono accentuarsi nelle ore serali e in occasione di lavori pesanti. Talvolta può essere presente difficoltà alla defecazione (la paziente percepisce il bisogno di defecare, ma non riesce ad espellere le feci in modo soddisfacente). 
DISTURBI DEL COMPARTO ANTERIORE: incontinenza urinaria, urgenza, tenesmo vescicale.                                                                                                                                  DISTURBI DEL COMPARTO MEDIO: comprendono alcune disfunzioni sessuali. Le disfunzioni sessuali colpiscono entrambi i sessi e consistono nella difficoltà o impossibilità ad avere rapporti sessuali, nella mancata soddisfazione durante questi e/o nel dolore che ad essi si può accompagnare. 
Il pavimento pelvico può essere causa o conseguenza di queste, oppure essere uno degli elementi che mantiene questa complessa disfunzione in quanto i muscoli del pavimento pelvico sono coinvolti nella penetrazione vaginale, nella fase dell’orgasmo e nel meccanismo di erezione e di eiaculazione.
DISTURBI DEL COMPARTO POSTERIORE: incontinenza ai gas e/o alle feci e Sindrome da Ostruita Defecazione.                                                              

La Sindrome da Ostruita Defecazione è un disturbo della defecazione caratterizzato da prolungato ponzamento, sensazione di incompleta evacuazione e necessita di ricorrere a digitazioni o clisteri per evacuare. In Italia ne è affetta circa 1 donna su 4-5 sopra i 40 anni. È considerato normale un numero di evacuazioni comprese tra 2 al giorno e 2 alla settimana. La stipsi può dipendere da una ridotta capacità contrattile dell’intestino e/o dalla presenza di un ostruzione meccanica o funzionale. L’ostruzione meccanica solitamente è legata alla presenza di un prolasso rettale interno od esterno, di un rettocele anteriore e/o dall’invaginazione del retto in se stesso (intussuscezione retto-rettale). L’ostruzione funzionale è legata al mancato od incompleto rilasciamento dei muscoli della continenza in presenza di una dissinergia muscolare del pavimento pelvico o del fascio pubo-rettale che circonda e chiude il canale anale.

Diangosi

La diagnosi di disturbi del pavimento pelvico inizia con una accurata raccolta della storia clinica del paziente per quanto riguarda i sintomi, i problemi di salute e una storia di trauma fisico o emotivo che potrebbe contribuire al problema. Poi il medico esamina il paziente per individuare qualsiasi anomalia fisica. La defecografia è uno studio comunemente usato per dimostrare il problema funzionale, in una persona con disfunzioni del pavimento pelvico. Durante questo studio, al paziente viene somministrato un clistere di un liquido denso che può essere rilevato con una metodica a raggi x. Una speciale radiografia registra il movimento dei muscoli del pavimento pelvico e del retto, mentre l'individuo cerca di espellere il liquido dal retto. Normalmente il pavimento pelvico si rilassa consentendo al retto di raddrizzasi e al liquido di passare fuori del retto stesso. Questo studio dimostrerà se i muscoli del pavimento pelvico non si rilassano adeguatamente ed impediscono quindi il passaggio del liquido. La defecografia è utile anche per dimostrare se il retto si ripiega dentro se stesso (prolasso rettale). Molte donne hanno un’estroflessione del retto conosciuta come rettocele. Normalmente il rettocele non inficia il passaggio delle feci. In alcuni casi, tuttavia, le feci possono restare intrappolate nel rettocele causando una sintomatologia da incompleta evacuazione. La defecografia aiuta a identificare se il liquido contrastografico rimane intrappolato nel rettocele quando l'individuo sta cercando di svuotare il retto.

Inoltre, la manometria anorettale può essere utilizzata per valutare la funzione dei muscoli intorno al retto per valutare come questi si contraggono durante l’atto defecatorio.

Trattamento

Oggi l’approccio alla patologia pelvica prevede una interattiva collaborazione tra diversi specialisti: il ginecologo, il coloproctologo e l'urologo, insieme col neurofisiologo, il fisiatra e il geriatra.

Le opzioni terapeutiche oggi disponibili sono varie e possono essere classificate in conservative (o rieducativi-riabilitative) e chirurgiche.

La riabilitazione del pavimento pelvico può essere definita come un insieme di tecniche specifiche di tipo conservativo (non si parla di metodiche chirurgiche e/o farmacologiche) che hanno come obiettivo la correzione di molteplici disfunzioni.                                                                                              

I trattamenti riabilitativi per i disturbi anorettali consistono in:

Sedute di riabilitazione mediante biofeedback: con il biofeedback, il terapista aiuta a migliorare la sensibilità rettale e la coordinazione dei movimenti dei muscoli del pavimento pelvico di un individuo. Ci sono varie tecniche efficaci utilizzate per il biofeedback. Alcuni terapisti allenano i pazienti, insegnando loro ad espellere un piccolo palloncino inserito nel retto. Un'altra tecnica utilizza una piccola sonda posta nel retto o nella vagina o elettrodi posti sulla superficie della pelle intorno all’ano e sulla parete addominale. Questi strumenti rilevano quando un muscolo si sta contraendo o rilassando e forniscono un feedback visivo dell’azione dei muscoli. Questo feedback visivo aiuta l'individuo a capire il movimento dei muscoli e lo aiuta a migliorare la coordinazione muscolare. Circa il 75% degli individui con disfunzioni del pavimento pelvico avverte un significativo miglioramento con il biofeedback. Le sedute riabilitative vanno eseguite con il ritmo di una o due a settimana. Va inoltre sottolineato come i risultati ottenuti possano con il tempo decadere: è consigliabile quindi praticare una o più sedute di "richiamo" o "consolidamento" ogni mese. 
Elettrostimolazione: nell'ambito del trattamento conservativo dell'incontinenza anale, accanto al Biofeedback training viene utilizzata l'elettrostimolazione transanale. L'obiettivo dell'elettrostimolazione sfinteriale è quello di ottenere una contrazione passiva della muscolatura striata (sfintere anale esterno del canale anale) per ottenere una migliore performance contrattile utilizzando correnti elettriche a maggiore voltaggio e migliorare la coordinazione muscolare nelle dissinergie del pavimento pelvico usando correnti elettriche a voltaggi minori.

Altre anomalie identificate con una defecografia come il prolasso rettale e il rettocele possono essere trattate mediante una procedura chirurgica (vedi “prolasso rettale”).

 

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