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Incontinenza fecale

 Rappresenta l’involontario passaggio di materiale fecale solido, gas o liquido attraverso il canale anale. La reale incidenza non è nota ma stimata tra il 2% ed il 7% nella comunità generale. Tali percentuali raggiungono il 30-40% in strutture di lungo degenza. Il rapporto donne/uomini e’ pari a 8/1.

L’ incontinenza deriva dall’ alterazione di diversi fattori anatomici e fisiologici quali: transito fecale e consistenza delle feci, la capacità rettale, sensazione anorettale, innervazione muscolare e competenza dell’ apparato muscolare sfinteriale. In linea generale si ha incontinenza per a) anomala consistenza delle feci o del volume; b) disordini neurologici che portano a debolezza dell’ apparato sfinteriale; c) difetti anatomici dell’ apparato sfinteriale.

 

Cause di incontinenza fecale

ANATOMICHE

Parto vaginale, danno ostetrico, chirurgia ano-rettale, frattura pelvica, esiti di resezione anteriore del retto, o pouch ileanali

 

CONGENITE

Malformazioni ano-rettali, meningocele, mielimeningocele, ano imperforato, agenesia rettale

 

NEUROLOGICHE

Diabete mellito, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale, neuropatia del n. pudendo, disordini del SNC

 

FUNZIONALI

Malattie infiammatorie croniche intestinali, impatto fecale, diarrea, malassorbimento, prolasso rettale, abuso di lassativi, proctite attinica, fistole anali, sindrome dell’intestino corto, tumori intestinali con sindromi ipersecretive, sepsi anorettali .

Si rende necessario differenziare tra incontinenza vera e pseudo-incontinenza. Per pseudo-incontinenza si intende il fuoriuscita di pus o muco correlata a diversi disturbi ano-rettali interpretata come incontinenza fecale.

 

Cause di pseudo-incontinenza:

Emorroidi

Sepsi anorettale

Neoplasie anali

Neoplasie rettali

Scarsa igiene

La valutazione inizia con una dettagliata raccolta anamnestica (medica, chirurgica ed ostetrica).

Il grado di incontinenza deve essere stimato accuratamente ed e’ necessario utilizzare uno dei vari sistemi di valutazione proposti.

Esame fisico: ispezione del perineo per cicatrici (pregressi interventi, episiotomie o lacerazioni), fistole e consistenza del pavimento pelvico. La migliore posizione per esaminare una donna e’ quella litotomica poiché consente una completa visualizzazione del perineo.

 

Indagini strumentali

Rettosigmoidoscopia: deve essere eseguita in tutti i pazienti al fine di escludere neoplasie rettali, proctite od altre patologie di parete.

Colonscopia o clisma opaco a doppio contrasto: deve essere eseguita in tutti i pazienti nei quali esiste il sospetto di patologie coliche prossimali dopo la raccolta dell’ anamnesi e l’ esame obiettivo.

Ulteriori indagini strumentali vanno riservate ai pazienti nei quali esiste l’indicazione chirurgica la trattamento.

Endosonografia anale: deve essere eseguita con sonda a 360° da 10 MHz. Rappresenta l’esame i scelta nello studio dell’ incontinenza anale. Ha una sensitività ed una specificità vicina al 100% nell’ identificazione dei difetti dell’ apparato sfinteriale. Migliore della RM nella valutazione dello sfintere interno.

Manometria anorettale: consente la valutazione funzionale dell’ apparato sfinteriale e dei riflessi. Durante tale esame viene valutata anche la capacità rettale.

Studio dei nervi pudendi: la misurazione della velocità di conduzione attraverso la parte distale di nervi pudendi viene eseguita in pazienti che vengono identificati come possibili candidati alla chirurgia. I risultati di questo esame si correlano con i successo del trattamento chirurgico.

Defecografia: valutazione dinamica delle modificazioni del pavimento pelvico e dell’ anoretto durante la defecazione. Consente di dimostrare la presenza di un rettocele od un enterocele, e/o prolasso rettale concomitante.

Dopo questi esami e’ sempre necessaria una seconda visita ambulatoriale per discutere dei risultati e delle opzioni terapeutiche.

 

Trattamento

Il trattamento deve considerare la severità del problema per il paziente, l’ età, le comorbidità, oltre che l’ evidenza anatomo-funzionale.

Tutti i pazienti con incontinenza fecale devono essere trattati inizialmente con terapia conservativa attraverso un cambiamento dello stile di vita o attraverso l’ausilio di agenti farmacologici. Il primo approccio terapeutico e’ quello di trattare le eventuali cause di incontinenza quali intestino irritabile, l’ abuso di lassativi, il diabete od il prolasso rettale.

Cambiamento delle abitudini alimentari come l’evitare cibi che provocano diarrea o urgenza possono spesso migliorare i sintomi dei pazienti specialmente quando sono lievi. L’utilizzo di fibre associato a ridotta introduzione di liquidi riduce la fluidità delle feci e quindi può essere di aiuto in pazienti selezioni con incontinenza lieve.

L’ irrigazione rettale è stata proposta con successi nel trattamento dell’ incontinenza fecale. La tecnica prevede il riempimento del retto mediante infusione di acqua tiepida con rimozione di tutto il materiale fecale. Tale procedura usata routinariamente, permette di aumentare l’ autonomia di questi pazienti e di tenere sotto controllo i sintomi. E’ dimostrato un miglioramento dell’incontinenza in più del 50% dei pazienti ed una riduzione della necessità dell’ intervento chirurgico.

Trattamento farmacologico

Oppioidi sintetitici (esempio Loperamide) che riducono la motilità e la secrezione intestinale, aumentano la pressione sfinteriale e riducono l’urgenza ed il volume delle feci e le frequenza delle evacuazioni.

Agenti triciclici (amitriptilina e l’imipramina) sono stati usati empiricamente in pazienti con incontinenza fecale idiopatica resistente ad terapia medica o biofeedback. Indicati in pazienti con ridotta capacità rettale e ridotta pressione a riposo alla manometria.

Se diarrea di origine sconosciuta o non altrimenti trattabile: agenti antidiarroici associati o meno ad agenti che aumentano la massa fecale.

Se incontinenza fecale e stitichezza: clismi a frequenza regolare.

Se lesione ai nervi sacrali, povera funzione sfinteriale, assente sensazione rettale o insuccesso della terapia conservativo/farmacologico: clismi a frequenza regolare.

 

Biofeedback

È generalmente la prima linea di trattamento dopo il fallimento della terapia medica, specialmente in pazienti con incontinenza fecale lieve-moderata ed in alcuni casi selezionati severa. Il goal di questa terapia è migliorare la contrazione dello sfintere anale esterno in risposta alla distensione del retto con un successo pari al 38-100%, solitamente intono al 70%.

Il paziente deve essere educato a :

  1. percepire piccoli volumi di aria nel retto;

  2. rispondere alla distensione percepita con una immediata e continua contrazione volontaria dell’ apparato sfinteriale;

  3. mantenere una bassa pressione endorettale mentre si contrae lo sfintere.

Il biofeedback è efficace nei pazienti con incontinenza fecale secondaria a diabete o ad interventi chirurgici anorettali. È una metodica sicura e non dolorosa ma richiede una intensa e laboriosa collaborazione sia del paziente che del terapista.

In caso di fallimento non preclude trattamenti alternativi.

Chirurgia

L’indicazione alla chirurgia è il fallimento della terapia medica.

Gli interventi chirurgici per il trattamento dell’incontinenza fecale sono generalmente centrati sulla riparazione dello sfintere anale. La riparazione può essere eseguita mediate sfinteroplastica (riparazione diretta del difetto) oppure mediante sfinteroplastica additiva usando materiale che iniettao nell’ apparato sfinteriale ne aumenta la ‘consistenza’. Si tratta degli interventi chirurgici di scelta con successi pari al 60-80%, sebbene un decremento al 50% può essere osservato dopo 5 anni dall’ intervento. I migliori risultati si ottengono nelle donne con difetti della porzione anteriore ed in caso di riparazione immediata del danno all’ apparato sfinteriale. Fattori di rischio per un insuccesso sono: l’età, l’obesità, precedenti interventi di riparazione e durata dell’incontinenza.

Se gravi difetti dello sfintere sono riconosciuti in età infantile, questi debbono essere trattati immediatamente. Tuttavia, se ciò non accade, è consigliabile aspettare almeno sei mesi per valutare completamente il danno e permettere che l’edema tessutale si riduca. 

Altre procedure sono la plicatura posteriore dello sfintere o nelle forme più severe la Trasposizione muscolare, indicata quando e’ presente un ampio difetto dello sfintere (>90%).

Altre procedure sono:

Elettrostimolazione dei nervisacrali

È una tecnica minimamente invasiva, efficace per le forme di incontinenza fecale idiopatica o acquisita. Le indicazioni includono l’ incontinenza fecale con sfintere anale intatto.

Tale metodica utilizza elettrodi impiantati nel forame sacrale ed un basso livello di elettrostimolazione o neuromodulazione dei nervi sacrali. Viene eseguita in regime di ricovero diurno in anestesia locale con paziente prono. Necessaria l’ antibiotico profilassi.

E’ possibile una stimolazione temporanea o permanente del nervo sacrale. La possibilità di un impianto permanente dipende dal grado di soddisfazione del paziente dopo la stimolazione temporanea. Una riduzione di minimo il 50 % degli episodi o dei giorni in cui si ha incontinenza rende possibile la candidatura ad un impianto permanente. Eseguibile in pazienti con incontinenza idiopatica e secondaria a danno ostetrico, sclerodermia, trauma spinale o chirurgia anorettale.

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