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Patologia emorroidaria

Le emorroidi sono cuscinetti fibromuscolari e vascolari fisiologicamente situati all’interno del canale anale e deputati alla continenza ed alla completa chiusura dell’ ano. L’abnorme dilatazione dei sinusoidi presenti in tali cuscinetti ed il rallentato deflusso sanguigno determina la patologia emorroidaria che rappresenta uno dei problemi intestinali più comuni dell’intestino. E’ difficile stabilirne la reale prevalenza, ma si calcola che nei paesi occidentali sia pari al 5% e che almeno il 50% della popolazione adulta si rivolge al medico almeno una volta nella vita.

Si presenta più spesso fra i 45 e i 65 anni, similmente negli uomini o nelle donne. Le manifestazioni cliniche e l’ approccio medico delle emorroidi interne ed esterne.

Sintomi più comuni della patologia emorroidaria.

 

Protrusione

Dolore

Sanguinamento

Secrezione mucosa

Sensazione di evacuazione incompleta

Difficoltà con l’igiene perianale

Deformità cosmetica

 

Le emorroidi sono classificate in emorroidi interne od esterne a seconda dei rapporto con la linea dentata che si trova circa 2 cm cranialmente al margine anale e divide il canale anale in due parti: la parte superiore rivestita da mucosa colonnare e la parte inferiore rivestita da epitelio squamoso. Se le emorroidi si trovano al di sopra della linea dentata vengono definite interne; se si trovano al di sotto della linea dentata vengono definite esterne.

Le emorroidi interne possono essere ulteriormente classificate in base al grado di prolasso in

I grado: sanguinanti ma non prolassate;

II grado: presenza di prolasso sotto sforzo che si riduce spontaneamente;

III grado: presenza di prolasso sotto sforzo che richiede la riduzione manuale;

IV grado: presenza di prolasso non riducibile con eventuali segni di strangolamento o trombosi.

 

La diagnosi si basa innanzitutto su un’accurata anamnesi. È importante indagare la presenza, la natura e l’entità del sanguinamento e del dolore anale e/o addominale e acquisire informazioni riguardo all’eventuale concomitante presenza di mucorrea e di un’anamnesi familiare positiva per carcinomi del grosso intestino. Durante la prima visita e’ fondamentale eseguire in tutti i pazienti una ispezione dell’ ano seguita dalla palpazione, dall’ esplorazione digitale dell’ anoretto e dalla proctoscopia.

Dopo la valutazione preliminare si esegue un’anoscopia che consente di visualizzare il canale anorettale. Ulteriori indagini strumentali dipenderanno dall’ obiettività dell’ esame clinico, dall’ età e dalla storia clinica. Utile per un più completo esame del retto può essere l’esecuzione di una rettoscopia o di una sigmoidoscopia con endoscopio flessibile. Pazienti al di sotto dei 50 anni senza familiarità per neoplasie del colon, con sintomi compatibili con la patologia emorroidaria ed esame clinico positivo per emorroidi non necessitano di ulteriori esami. Viceversa nella tabella II sono indicati i criteri per un o studio completo del colon mediante pancolonscopia o clisma opaco.

 

Indicazioni per studio completo del colon.

 

Età >50 anni senza precedente esame eseguito negli ultimi 10 anni

Età >40 anni con singolo familiare di I grado affetta da carcinoma colo rettale o adenoma diagnosticato dopo i 60 anni senza precedente esame eseguito negli ultimi 10 anni

Età >40 anni con 2 o più familiari di I grado affetta da carcinoma colo rettale o adenoma diagnosticato dopo i 60 anni senza precedente esame eseguito negli ultimi 3-5 anni

Sangue occulto fecale positivo

Anemia sideropenia

 

L’approccio al trattamento dipende dai sintomi del paziente e dal tipo di patologia emorroidaria.

 

Approccio al trattamento della patologia emorroidaria.

 

 

Emorroidi interne

 

 

Emorroidi esterne

Manifestazioni cliniche

  • Sanguinamento senza dolore,

  • Protrusione,

  • Secrezione.

Trattamento

  • Modificazione dello stile di vita e della dieta,

  • Trattamento medico: legatura elastica, scleroterapia,

  • Trattamento chirurgico: emorroidectomia aperta, chiusa o emorroidopessi.

Manifestazioni cliniche

  • Asintomatiche

  • Se trombizzate dolore severo e costante

 

Trattamento

  • Nessuno se asintomatiche,

  • Indicata escissione chirurgica nelle prime 24-72 ore dall’insorgenza dei sintomi,

  • Medico oltre le 72 ore.

 

L’approccio conservativo/farmacologico risulta efficace inoltre il 90% dei pazienti con emorroidi di I e II grado mentre circa il 30% dei pazienti con emorroidi di III grado presenterà recidiva dei sintomi. La tabella III elenca le possibilità terapeutiche della patologia emorroidaria in base al grado.

Conservativo: i provvedimenti conservativi sono spesso sufficienti a trattare la patologia emorroidaria lieve (I e II grado) soprattutto quando i sintomi sono secondari a dieta irregolare, ad irregolarità dell’ alvo (diarrea o stitichezza) ovvero a scarsa igiene. È necessario fornire ai pazienti indicazioni riguardo lo stile di vita da tenere: astensione da prolungati ponzamenti durante la defecazione, alimentazione ricca di residui (fibre per 20-30 grammi al giorno) e di bere almeno 2 litri di liquidi al giorno. Un supplemento di fibre può risolvere la stipsi, alleviando i disturbi e riducendo inoltre gli episodi di sanguinamento solitamente entro 6 settimane. Lavaggi con acqua tiepida (40° C) sono molto efficaci nel lenire sintomi locali.

Farmacologico: un eventuale trattamento farmacologico, se necessario, non deve mai essere disgiunto dai provvedimenti dietico-comportamentali appena menzionati. Le numerose preparazioni ad uso locale in commercio sono a base di cortisonici e anestetici locali associati fra loro e con altre sostanze ma sono per lo più terapie empiriche. I cortisonici leniscono l’infiammazione, il prurito e l’edema. Gli anestetici vengono associati per alleviare il dolore, ma l’applicazione prolungata può indurre sensibilizzazioni. Alcune formulazioni contengono Sali di Bismuto sulla base della presunta azione astringente della sostanza. Altre preparazioni topiche contengono eparinoidi e rutosidi che risultano meno efficaci rispetto alle preparazioni a base di cortisonici. In linea generale, le pomate sono preferibili alle supposte. In caso di fallimento ripetuto dei provvedimenti dietico-comportamentali e farmacologici, si dovrà ricorrere a trattamenti alternativi o chirurgici.

Ambulatoriale: Attualmente in caso di fallimento della terapia medica conservativa le principali opzioni terapeutiche non chirurgiche sono:

legatura elastica: efficace nell’emorroidi interne o che prolassano durante l’ evacuazione (I, II e III grado). Il trattamento risulta efficace nel 65-85% dei pazienti con emorroidi di I e II grado. Brevemente in posizione di Sims si procede sotto visione anoscopica a legatura di gavoccioli situati 2-3 cm al di sopra della linea dentata.. Un piccolo anello elastico è messo alla base dell’emorroide, impedendo il suo flusso sanguigno. L’emorroide e l’elastico cadono spontaneamente in alcuni giorni e la ferita di solito guarisce in una o due settimane. La procedura viene eseguita in ambulatorio. Solitamente e’ opportuno trattare più gavoccioli in diverse sedute ambulatoriali. Il paziente deve essere accompagnato alla visita. E’ necessario un consenso informato alla procedura. Le complicanze sono molto rare tra queste il più frequente e’ il dolore (2%), seguito da reazioni vasovagali, emorragia a distanza (<1%).

Iniezione di sclerosanti: L’ utilizzo di agenti sclerosanti e’ divenuto meno popolare dopo l’ introduzione della legatura elastica. Si esegue mediante un’ iniezione di 2-3 ml di fenolo al 5% nel peduncolo emorroidario almeno 1cm al di sopra della linea dentata. Tale iniezione nella sottomucosa riduce la vascolarizzazione ed induce fibrosi. Dopo l’ iniezione il paziente può presentare dolore per 24-48 ore, mentre il sanguinamento od altre complicanze severe sono estremamente rare e solitamente dovute a secondarie a errori di tecnica. Rappresenta una valida alternativa alla legatura elastica per la terapia delle emorroidi di I e di II grado con beneficio prolungato nel 75-89% dei casi. L’ associazine di scleroterapia e legatura elastica si associa a risultati migliori.

Chirurgica: Il trattamento chirurgico rappresenta il trattamento più efficace per tutti i gradi di emorroidi. Circa il 5-10% dei pazienti affetti da emorroidi necessita di intervento chirurgico.

Il trattamento delle emorroidi esterne e’ indicato se i sintomi richiedono intervento d’ urgenza o se il trattamento medico fallisce con persistenza e cronicizzazione dei sintomi.

Le indicazioni chirurgiche al trattamento di emorroidi interne sono:

  1. Pazienti nei quali e’ fallito l’ approccio medico;

  2. Pazienti con patologia emorroidaria sintomatica ed altre patologie anorettali benigne quali fistole, ragadi, papille ipertrofiche o stenosi che richiedono terapia chirurgica;

  3. Pazienti con emorroidi III e IV grado con o senza componente sterna, includendo perciò pazienti con emorroidi prolassate non più riducibili, pazienti con tendenza a trombosi emorroidarie ricorrenti, ma anche pazienti con ripetuti episodi di sanguinamento difficili da controllare farmacologicamente e pazienti ad alto rischio con anemia secondaria al sanguinamento da emorroidi;

  4. Pazienti sintomatici che chiedono l’intervento chirurgico come primo approccio al osto del trattamento conservativo.

 

L’ intervento viene eseguito in elezione nella maggior parte dei casi. Raramente e’ indicato un intervento d’ urgenza.

Il sanguinamento acuto non controllabile con terapia medica o compressiva e la trombosi emorroidaria sono indicazioni al trattamento chirurgico d’ urgenza. La necessità di intervento per sanguinamento acuto e’ molto rara. La trombosi si manifesta con l’ insorgenza di violento dolore e la presenza di una tumefazione anale con un picco dopo 48 ore che si mantiene per 2-3 giorni per poi ridursi gradualmente. In questo caso preferiamo iniziare un trattamento medico associato ad impacchi di ghiaccio con o senza drenaggio dei coaguli per favorire la remissione dei sintomi. Il paziente verrà poi controllato a distanza di 3 giorni e, se e’ presente un significativo miglioramento dei sintomi si procederà a programmare un intervento chirurgico in elezione. Tuttavia se, entro 72 ore, non si verificato un significativo miglioramento della sintomatologia procediamo immediatamente ad intervento di emorroidectomia. Se il dolore e’ fortissimo e non controllabile con la terapia medica o se è presente erosione al di sopra del coagulo la terapia migliore è l’escissione dell’ emorroide esterna trombizzata che può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale.

Valutazione pre-trattamento: tutti i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico devono aver eseguito una visita specialistica come precedentemente indicato.

La continenza anale deve essere valutata mediante uno score affidabile prima di un intervento chirurgico.

L’intervento può essere eseguito in elezione e quindi in regime di ricovero diurno (Day Surgery), giornaliero (One day surgery) od ordinario ovvero in urgenza. In tutti i casi e’ necessario un videat anestesiologico. I pazienti con un ASA score superiore a III non sono idonei al regime di ricovero diurno. Tutti i pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante devono sospendere/sostituire la terapia in atto almeno 5 giorni prima dell’ intervento qualora possibile. Gli esami ematochimici necessari sono: emocromo con formula, elettroliti, prove di funzionalità epatica, e prove di coagulazione. Il work-up preoperatorio prevede un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace in pazienti al di sopra dei 50 anni o con patologie respiratorie.

L’intervento può avvenire in anestesia locale, loco-regionale (mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale), associata, se necessario, a sedativi, in alternativa ed in situazioni particolari, può essere impiegata l’anestesia generale.

Le tecniche convenzionali sono la emorroidectomia aperta sec Milligan/Morgan e quella chiusa secondo Ferguson. Entrambe storicamente valide con ottimi risultati a distanza per emorroidi di II, III e IV grado. Secondo la nostra esperienza le due tecniche sono equivalenti intermini di complicanze postoperatorie e risultati a distanza sebbene il dolore postoperatorio sia maggiore nella prima settimana dopo Milligan/Morgan.

L’ emorroidopessi mediante l’ utilizzo di una suturatrice circolare consente l’ escissione di un anello di mucosa a circa 2-3 cm dal peduncolo delle emorroidi determinando un anopessi e l’ interruzione del flusso verso i gavoccioli sottostanti. La successiva fibrosi cicatriziale a livello della rima anastomotica ancora stabilente la mucosa. Poiche’ il sito chirurgico è localizzato lontano dalla zona innervata il dolore postoperatorio e’ minore con un più veloce ritorno alle attività quotidiane rispetto alle tecniche convenzionali.

Una ulteriore tecnica (THD) consente una legatura del ‘peduncolo’ vascolare delle emorroidi mediante utilizzo di un doppler. In questa maniera non si asportano le emorrodi ma si procede ad una legatura raffinata ed a una mucopessia senza taglio.

 

 

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